Chahid Anass Marocain Soussi

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Posté: 12 Fév 2017, 03:50 


Hallux valgus...

... à propos d'une histoire typique chez une femme de 61 ans
... d'une forme évoluée chez une jeune femme
... d'une forme compliquée de griffe d'orteil et d'arthrose
... d'une forme "historique"
... eh oui, chez l'homme aussi !


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Cette patiente de 61 ans,hallux valgus avant chirurgie retraitée depuis peu, présente un hallux valgus modéré, qui la gêne pour se chausser.

Elle a mal tout le temps, même si ce n'est pas intolérable. En dehors de ce problème, elle est en forme et voudrait bien profiter de sa retraite.

Sa mère et sa tante ont eu la même déformation, très évoluée maintenant . Elle-même a porté des talons hauts quand elle était plus jeune.radio pré-opératoire

Le hallux valgus ("oignon") n'est pas seulement une bosse. C'est une déviation des os du gros orteil, comme le montre la radio. Ici, il n'y a pas encore de complication grave au niveau de l'avant-pied ou des orteils.


La "bosse" est là depuis longtemps, mais ne la gênait pas trop. Depuis 3 mois, elle commence à avoir mal sous la base du 2ème orteil, à la jointure. C'est un signe d'alerte. radio opératoireElle s'inquiète, à juste titre, et vient se renseigner sur une opération.

La chirurgie devient justifiée à ce stade.

Il s'agit de redresser ces os déviés, par des ostéotomies (on coupe l'os, puis on le décale et enfin on le fixe). broche résorbableQuand le contrôle radio est correct, on remplace les broches métalliques par des broches résorbables ou des vis. L'ostéotomie actuelle est dite "en chevron".


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Ces broches vont disparaitre en 18 mois, il n'y a pas besoin de les retirer. Elles sont constituées du même matériau que les fils de suture utilisés depuis 30 ans.

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Voici la radio en fin d'intervention. Les broches sont transparentes aux rayons, on ne les voit pas. On peut aussi utiliser des vis qui ne devront être enlevées que dans de rares cas.

Le métatarsien (en haut) et la phalange (en bas) ont été redressés.

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La cicatrice principale fait 3 à 4 cm. C'est beaucoup plus petit que la chirurgie "classique". On parle de chirurgie "mini-invasive". cicatrice à 4 mois

Cette cicatrice s'estompe beaucoup avec le temps.


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Voici son aspect à 4 mois. Cela dépend un peu du type de peau.

L'opération a été réalisée sous anesthésie de la jambe, qui a été prolongée 2 jours. Le 3ème jour, elle est sortie en marchant, sans cannes mais avec une chaussure spéciale. L'autre pied a été opéré une semaine plus tard. Actuellement, le séjour est plus court, souvent même ambulatoire.

Pendant 5 semaines, elle n'a pas été autorisée à conduire, résultat à 1 anmais elle a pu tenir sa maison. Les douleurs sont restées, dit-elle, "très tolérables".


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[size=190]Cette jeune femme de 22 ans,[/size]

serveuse hallux valgus femme jeunedans un restaurant, a vu cette déformation du pied apparaitre à l'adolescence. Elle s'est aggravée progressivement.

Il y a eu une poussée évolutive et la dernière saison touristique a été très difficile : elle ne peut rester debout plus de 2 heures.le 2ème orteil n'a plus sa place

C'est un hallux valgus de type congénital, avec un défaut d'orientation de la surface articulaire qui est "de biais". On peut l'observer chez de très jeunes filles (12 ans).

Faute de traitement, l'aggravation est rapide avec des complications. Ici, le deuxième orteil n'a déjà plus sa place.hallux valgus jeune opéré

L'intervention suit les même principes. Il faut en outre allonger les tendons extenseurs obliques (pédieux), par des mini-incisions, pour permettre aux petits orteils de reprendre leur place.

Cette patiente a repris son travail 2 mois et demi après l'opération.

Ici, la cicatrice est encore un peu rouge à ce stade. Il faudra la protéger du soleil l'été prochain.


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Chez cette autre patiente de 65 ans,

hallux valgus compliquéla déformation s'est compliquée d'arthrose. Les sésamoïdes, petits os ronds placés sous le gros orteil, ont perdu leur cartilage.

sésamoïdesLes douleurs à ce niveau sont très vives, surtout vers l'intérieur du pied.

Au traitement classique, il a fallu ajouter l'ablation du sésamoïde interne. Les suites opératoires n'ont pas été différentes.

Cependant, la perte de cette petite cale que représente le sésamoïde radiopost op sésamoÏderisque de déstabiliser le pied, et il vaut mieux prévoir une semelle orthopédique, au moins dans la journée.hallux valgus compliqué opéré

La radio post-opératoire ne montre plus qu'un seul sésamoïde (la petite tache ronde sous le gros orteil).

Le résultat clinique est bon. Les douleurs ont presque complètement disparu.


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On voit encore parfois des formes "historiques",

hallux valgus historique chez des personnes qui n'ont pas eu le temps de se soigner, ou que la peur d'avoir mal a poussées à attendre la dernière extrémité.hallux valgus historique opéré

Cette patiente de 72 ans a bien sûr un peu de difficultés à se chausser...

La gêne est considérable. Ici, l'opération nécessite plusieurs allongements tendineux, et un petit raccourcissement du métatarsien.

Les parties "molles" sont tellement rétractées qu'on est obligé de tricher un peu sur la longueur osseuse, pour éviter des problèmes de cicatrisation.

Le résultat n'est pas parfait, la phalange tourne encore un peu, mais c'est mieux...

Dans ces formes très évoluées, on note souvent des anomalies de l'arrière ou du milieu du pied, qui peuvent demander un traitement spécifique (arthrodèse, ostéotomies...)


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Chez l'homme,

Le hallux valgus est plus rare (10% des cas) hallux valgus chez l'homme et presque toujours congénital.radio avant opération La gêne apparait moins vite, du fait du chaussage moins contraignant.

Ce patient de 40 ans est ébéniste. Les douleurs deviennent incompatibles avec son métier.

Sur la radio, on voit une fracture de fatigue de la base du 5ème métatarsien, probablement parcequ'il se tient sur le bord externe du pied pour soulager le gros orteil.radio après

L'opération a visé à corriger l'orientation de la surface articulaire. La radio montre une consolidation en cours.hallux valgus après opération

Il ne faut pas être surpris par l'aspect irrégulier, ni par le décalage osseux qui peut être encore plus important.

Cette photo est prise 2 mois après l'opération.

Le pied est encore un peu enflé. Ce patient est artisan à son compte, il a repris le travail progressivement mais un peu tôt (6 semaines).


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{Des renseignements techniques complémentaires pourront être trouvés dans le livre suivant: "Pathologie du pied et de la cheville", dirigé par Th. Leemrijse et B. Valtin, Elsevier Masson, Paris 2009. Voir la section 2.1, "hallux valgus".}



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Posté: 12 Fév 2017, 04:03 


Hallux Valgus

Définition :

Il s’agit d’une déformation associant une déviation du gros orteil vers l’extérieur et du premier métatarsien vers l’intérieur. Ce n’est en aucun cas une excroissance osseuse. La « bosse » est donc le sommet de l’angle entre le premier métatarsien et la première phalange.

Etymologie :

Hallux = gros orteil
Valgus = vers l’extérieur


Les causes :

L’hérédité
Le sexe féminin
Les chaussures étroites et pointues
La longueur excessive du premier orteil
Le pied plat
L’hyperlaxité ligamentaire


Evolution

L’évolution est imprévisible et variable d’un individu à l’autre. Il n’existe aucune corrélation entre l’importance de la déformation et les douleurs, par exemple certains hallux valgus majeurs n’entrainent ni gêne ni douleur. La déformation est irréversible et tend à s’aggraver avec le temps. Les douleurs peuvent évoluer par poussées inflammatoires, entrecoupées de périodes d’accalmie ou sur un mode plus régulier. Des répercussions sur le reste de l’avant-pied sont possibles, l’appui sur le gros orteil ne se faisant plus correctement, engendrant des complications sur les autres orteils. Des griffes d’orteils ou des hyper appuis plantaires (métatarsalgies) peuvent apparaître. Une arthrose vient parfois enraidir l’articulation

Conséquences

Douleurs liées au conflit entre la saillie osseuse et la chaussure
Gêne au chauffage
Inflammation ou bursite
Irritation d’un petit nerf avec des douleurs irradiant jusqu’à l’extrémité de l’orteil
Les petits orteils sont repoussés en dehors par le gros orteil et se mettent en griffe, à l’origine de cors, gênant le chaussage
Le défaut d’appui sur le gros orteil entraîne une surcharge des rayons latéraux responsable de durillons plantaires douloureux. On parle alors de métatarsalgies.


Traitement médical

Il consiste essentiellement en une adaptation du chaussage avec des chaussures larges et souples. Certaines orthèses de protection existent, leur seule vertu est symptomatique, elles ne permettent en aucun cas une correction de la déformation.

Traitement chirurgical

Il est le seul qui permette une correction pérenne de la déformation. Réputée douloureuse et peu fiable, cette intervention a bénéficié des progrès de la chirurgie (chirurgie percutanée et mini-invasive) et de l’anesthésie, permettant un résultat satisfaisant et durable dans plus de 90% des cas, avec un minimum de douleurs.

Quand faut-il l’envisager ?

L‘ intervention est justifiée en cas de douleurs ou de gêne au chaussage, retentissant sur les activités quotidiennes, qu’il s’agisse du gros orteil ou d’une surcharge des rayons voisins (griffes, métatarsalgies). L’importance de la déformation ne constitue en aucun cas une indication chirurgicale. Un hallux valgus indolore, aussi déformé soit-il, ne relève pas d’un geste chirurgical, même dans un but préventif ou à des fins exclusivement esthétiques. La décision appartient donc uniquement au patient qui est le seul capable d’apprécier la gêne, la douleur et les répercussions dans sa vie quotidienne.
Principes du traitement
Il ne suffit pas de raboter la bosse, il est indispensable de redresser le gros orteil. Le traitement chirurgical associe ainsi des gestes sur les parties molles en libérant les tendons et/ou les ligaments à des coupes osseuses (ostéotomies) sur le métatarsien et la phalange. Ces gestes peuvent se faire au travers d’incisions de quelques centimètres comme dans la chirurgie traditionnelle ou de quelques millimètres, c’est la chirurgie percutanée ou encore par une combinaison des 2, on parle alors de chirurgie mixte mini-invasive.
Une ou deux vis sont nécessaires au niveau du gros orteil, qui restent le plus souvent en place. En cas de gêne, le matériel peut néanmoins être retiré à l’occasion d’une petite intervention, après 6 à 12 mois, une fois la solidité osseuse acquise.
La technique utilisée dépend de l’importance de la déformation et des habitudes du chirurgien.
Dans le cas d’une déformation majeure, d’une récidive ou d’une arthrose, une arthrodèse pourra vous être proposée.


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Ostéotomies du 1er métatarsien et de la 1ère phalange fixées par 2 vis



Les griffes d’orteils sont traitées dans le même temps opératoire. Leur prise en charge fait appel à des gestes percutanés et/ou à la mise en place d’un implant interne pour souder une articulation interphalangienne.

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En cas d’instabilité ou de luxation métatarso-phalangienne ou lorsque les métatarsalgies deviennent trop importantes, des ostéotomies métatarsiennes peuvent être nécessaires. Il peut s’agir d’ostéotomies percutanées non fixées. Le réglage se fait alors en appui avec la chaussure (auto-réglage), les têtes métatarsiennes remontent et reculent automatiquement afin de répartir harmonieusement les contraintes. En cas de luxation, un geste au travers d’une incision de 2 cm avec une vis, pour raccourcir le métatarsien est alors préférable. Ces ostéotomies métatarsiennes alourdissent significativement les suites opératoires en raison de la persistance de l’œdème. Le pied peut rester gonflé et sensible entre 3 et 6 mois.

Comment se déroule l’intervention ?

Le plus souvent une hospitalisation ambulatoire (entrée et sortie le même jour) est suffisante mais vous avez la possibilité de rester un ou deux jours à la clinique si vous le souhaitez.
La technique d’anesthésie sera discutée lors de la consultation pré-opératoire avec l’anesthésiste.
L’anesthésie de la jambe (anesthésie loco-régionale) est généralement suffisante. Elle peut être complétée par une sédation voire une anesthésie générale.
L’intervention dure en moyenne entre 30 et 60 minutes.


Quelles sont les suites de l’intervention ?

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Le pansement réalisé au bloc opératoire, et donc stérile, est laissé en place pour une durée de 3 semaines. Il participe en effet au maintien de la correction et limite l’œdème. Il sera retiré lors de la première consultation post-opératoire.
L’analgésie post-opératoire est assurée par un bloc longue durée. Il vous sera également prescrit un traitement antalgique et anti-inflammatoire. Un traitement anticoagulant est indiqué en cas de facteur de risque d’événement thrombo-embolique (phlébite) pendant 1 à 2 semaines.
L’appui est autorisé d’emblée, y compris la pratique des escaliers, sous couvert d’une chaussure médicalisée à semelle rigide qu’il faudra conserver 3 semaines.
L’utilisation de béquilles est préférable pendant les 48 premières heures en raison de l’anesthésie du pied.
La marche doit cependant rester raisonnable pour limiter l’œdème. Il est également conseillé de surélever le pied le plus souvent possible.
La rééducation peut être débutée après 3 semaines. Elle a pour but de lutter contre l’œdème, de limiter les raideurs articulaires et de retrouver un schéma de marche correct (appui sur le gros orteil).
La conduite automobile est autorisée après 4 semaines.
La durée de l’arrêt de travail dépend évidemment de votre activité professionnelle mais varie en moyenne entre 4 et 8 semaines.
Vous pourrez vous rechausser normalement après 2 à 3 mois car l’œdème est parfois long à se résorber.
La reprise des activités sportives paraît raisonnable entre le 2ème et le 3ème mois.


Complications

L’œdème


Il est malheureusement inhérent à toute intervention chirurgicale au niveau du pied. Il dépend du type de chirurgie mais également des particularités de chacun comme le poids et l’état veineux. Un pied qui reste gonflé même après 2 mois n’a rien d’anormal.
L’infection
Exceptionnelle au niveau du pied, elle se traite le plus souvent sans grande difficulté.
Les problèmes cicatriciels
La phlébite
Le risque est très faible après chirurgie de l’avant-pied soit moins de 0,5%. Un traitement anticoagulant vous sera prescrit en cas de facteurs de risque. La raideur L’intervention induit presque inévitablement une diminution de la mobilité d’une trentaine de degrés.
L’insuffisance de correction
L’algodystrophie
La douleur

Anesthésie et prise en charge de la douleur lors de la chirurgie de l’avant-pied. Le point de vue de l’anesthésiste

Quelle anesthésie ? La chirurgie de l’hallux valgus est le plus souvent réalisée sous anesthésie loco—régionale (ALR). Le médecin anesthésiste localise le nerf sciatique (innervant la zone douloureuse) au creux du genou, soit par stimulation, soit par échographie. Puis un produit anesthésiant de longue durée d’action est injecté. Il diffuse en 20 à 30 mn autour du nerf. Le pied est ainsi anesthésié, l’effet se prolongeant au-­delà du temps de chirurgie pour couvrir la période la plus douloureuse. L’intervention peut-­être réalisée sans anesthésie complémentaire, ou accompagnée d’une sédation, d’une anesthésie générale ou d’une rachianesthésie si vous le souhaitez.
Quels sont les risques Des complications neurologiques (neuropathies) ont été décrites après tous types d’anesthésie locorégionales. Leur fréquence est de 3 pour 100 des anesthésies locorégionales. Il s’agit dans l’immense majorité des cas de la persistance pendant quelques jours (voire quelques mois) d’une diminution de la sensibilité dans la zone anesthésiée, mais qui finit par guérir totalement. Cependant, de manière extrêmement exceptionnelle, il peut survenir une atteinte définitive.
Et en cas de chirurgie ambulatoire ? Si l’intervention se fait en hospitalisation ambulatoire en accord avec le chirurgien, une ordonnance d’antalgiques vous sera remise à votre sortie. Il est recommandé de commencer ces traitements dès votre retour à domicile sans attendre l’apparition de la douleur.
Résumé pratique


Le jour de l’intervention, n’oubliez pas :

Vos radios
Vos béquilles
Votre chaussure
Pendant les 3 premières semaines :
Ne touchez pas au pansement
Limitez au maximum vos déplacements. Ne marchez pas plus de 15 min toutes les 2h
Marchez avec la chaussure médicalisée qui vous a été prescrite
Surélevez le pied le plus souvent possible
Après la 1ère consultation, à 3 semaines de l’intervention :
Vous êtes autorisés à quitter la chaussure médicalisée et à vous rechausser avec des chaussures larges et souples, adaptées à l’oedème
La douche est autorisée
Vous pouvez débuter la rééducation qui vous aura été prescrite
Attendez une semaine avant de reconduire



Correcteur gros orteil

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